Hepatit B virüsü (HBV)

HBV çoğunlukla Hepadnaviridae ailesindeki çift sarmallı DNA virüsüdür. HBV insanlarda hepatite neden olmaktadır. Bunun yanı sıra, bu ailede bulunan ilintili virüs ördeklerde, sincaplarda ve dağ farelerinde( Amerika’da bulunan sincap soyundan küçük bir hayvan) hepatite neden olmaktadır. HBV genomları (kromozom setinin içerdiği genler) 4 genden oluşmaktadır. Bunlar: pol, env,p re-core ve X’tir. Bu 4 gen viral DNA polimerazını (polimerizasyondaki kolaylaştırıcı enzim), zarf proteinini,pre-core proteinini (viral kapsidi/virüs kılıfını oluşturmaktadır) ve X proteinini sırasıyla kodlamaktadır. X proteinin fonksiyonu açık değildir fakat kanser gelişmesinde ve konak hücre genlerinin aktive olmasında rol oynayabilmektedir.

HBV enfeksiyonu risk faktörleri
 
ABD’de nispeten nadir bir durum olmasına rağmen, hepatit B yüz milyonlarca bireyin enfekte olabileceği Asya bölgelerinde endemiktir. (Endemik:Sürekli görülen,bölgesel) HBV kan ve kan ürünleriyle seksüel transmisyon(bulaşma) şeklinde yatay olarak bulaşmaktadır. Hepatit B’nin endemik olduğu bölgelerde major(önemli) bir transmisyon yolu olan perinatal dönemde(doğum öncesi) anneden enfanta(süt çocuğu) dikey olarak da bulaşmaktadır. 
 
Gelişmiş ülkelerde uzun yıllardır kan desteği HBV tespiti için taranmıştır ve şu anda kan transfüzyonu(kan nakli) ile transmisyon(yayılma,bulaşma) oldukça nadirdir. Batı ülkelerindeki yetişkinler arasında transmisyonun major yolları intravenöz(damar içi) uyuşturucu kullanımı ve seksüel(cinsel) temastır. HBV enfeksiyonu kontrolsüz ilişki kuran homoseksüel erkeklerde önemli derecede yüksektir fakat erkekten kadına,kadından erkeğe seksüel yoldan da bulaşmaktadır. Transmisyon kondomun doğru kullanılmasıyla önlenebilmektedir. Sağlık kuruluşlarında çalışanlar ve hemodiyaliz tedavisi gören hastalar gittikçe artan bir oranda enfeksiyon riskiyle karşı karşıyadır.
 
HBV enfeksiyonunun önlenmesinde efektif(etkili) aşılar mevcuttur. Enfeksiyon riski olan tüm bireyler aşı olmalıdır. Hepatit B immün globülini ile maruz kalındıktan sonra profilaksis(hastalığı önleyen ilaç) uygulanması, maruz kaldıktan sonra bağışıklık kazanmayan bireyler için de efektiftir. (etkili) (örneğin; şırınga)
 
 
HBV enfeksiyonunun sonuçları
 
HBV akut ve kronik hepatite neden olmaktadır. Kronik olarak enfekte olma olasılığı yaşa bağlıdır. Enfekte olmuş yeni doğanların yaklaşık %90’ı ve enfekte olmuş genç çocukların %50’si kronik enfekte olacaktır. Buna karşın, HBV ile enfekte olmuş immünokompetanların(antikor oluşturma yeteneğine sahip kişi)  yaklaşık %5 ile 10 kronik hepatit B geliştirmektedir. Kronik enfekte olmuş bazı bireylerde,bilhassa yeni doğanlarda ve çocuklarda, akut enfeksiyon klinik bulgu göstermemektedir.
 
Akut hepatit B vakaların yaklaşık %2'sinde subklinikal(hastalığa özgü göze çarpar klinik belirtiler göstermeden) hastalıktan fülminan(aniden belirip hızla gelişen,süratle kötüleşen) hepatik yetmezliğine kadar değişiklik gösterebilmektedir. Çoğu akut enfekte olmuş bireyler klinik olarak iştah kaybı,mide bulantısı,kusma,ateş,abdominal(karın) ağrı ve sarılıkla ortaya çıkan akut hepatit geliştirecektir. Akut HBV enfeksiyonundan kaynaklanan fülminan hepatik(karaciğerle ilgili) yetmezliği vakalarında,ortotopik(doku yapısına uyan) karaciğer transplantasyonu(nakli) yaşam kurtarıcı olabilmektedir. Akut enfekte olmuş yetişkinlerin yaklaşık %90'ı ile 95’i sekel(geçirilen hastalık,ameliyat veya tedavinin geride bıraktığı malfonksiyon dumu) göstermeden iyileşmektedir. Akut enfekte olmuş bireylerin yaklaşık %5 ile 10’u ise kronik olarak enfekte olmaktadır.
 
Kronik HBV enfeksiyonunun doğal öyküsü kişiden kişiye dramatik(çarpıcı) bir şekilde değişebilmektedir. Bazıları Kronik portör(taşıyıcı) durumu olarak bilinen bir koşul geliştirecektir. Potansiyel açıdan bulaştırıcı olan bu hastalarda labaratuar testlerinde(karaciğer fonksiyonu testleri) hiçbir anormallik ve semptom(bulgu) oluşmamaktadır. Yine de, bu hastaların bazıları karaciğer biyopsisinde hepatit belirtileri gösterecektir.
 
Kronik hepatit B olan bazı bireyler klinik açıdan önemsiz ya da minimal(düşük düzey) karaciğer hastalığı geçirecektir ve asla komplikasyon(istenmeyen durum) geliştirmeyecektir. Diğerleri klinik açıdan belirgin kronik hepatit geliştirecektir. Bazıları siroz olacaktır.(karaciğer hücrelerinde harabiyet,görev bozukluğu,sertleşme şeklinde karaciğer hastalığı) Kronik hepatit B olmuş bireyler,bilhassa da kronik portörler olarak bilinen sirozlu hastalar,artan oranlarda hepatosellüler(karaciğer hücreleriyle ilgili,karaciğer hücrelerini etkileyen) (primer karaciğer kanseri) geliştirme riskiyle karşı karşıyadır. Bu kanser tipi ABD’de nispeten nadir olmasına rağmen,dünyada kanserden ölümlerin en başlıca nedenidir çünkü HBV enfeksiyonu doğuda endemiktir.
 
HBV ile kronik enfeksiyon ya replikatiftir(tekrarlama,bir DNA molekülünün,ebeveyn moleküle benzer yeni bir molekül şekillendirmesi,hızla ilerleyen,çoğalan) ya da non-replikatiftir(yavaş çoğalan,seyreden) .Nonreplikatif enfeksiyonda, karaciğerdeki viral replikasyon(virüs çoğalması) oranı düşüktür ve serum HBV DNA konsantrasyonu(yoğunlaşma) genelde düşüktür ve hepatit Be antijeni(kendisine karşı antikor oluşmasını uyaran madde) (HBeAg)tespit edilmemektdir. HBeAg ancak yüksek viral replikasyonu koşulları altında sentezlenen pre-core geninde alternatif olarak işlenmiş bir proteindir.Replikatif enfeksiyonda,hastada genelde tespit edilebilir HBeAg ile viral DNA'nın  serum konsantrasyonunda nispeten yükselme görülmektedir. Kronik hepatit B olan ve tespit edilebilir HBeAg varlığı ile tanımlanan ‘’replikatif’’ enfeksiyon olan hastalar HBeAg’ın görülmediği hastalardan  genelde daha kötü bir prognoza(hastalığın seyri) ve daha büyük siroz ya da hepatosellüler karsinom geliştirme riskine sahiptir. Pre-core gende mutasyona uğramış nadir HBV tiplerinde,tespit edilebilir serum HBeAg yokluğunda ’’replikatif’’ enfeksiyon baş gösterebilmektedir.
 
Diyagnoz (Teşhis)
 
HBV enfeksiyonu diyagnozu genelde seroloji(kan serumunun incelenmesi,serumda enfeksiyon işaretinin araştırılması)temel alınarak yapılmaktadır. HBV ile enfekte olmuş neredeyse tüm bireylerde ,ya akut ya kronik, tespit edilebilir serum hepatit B yüzey antijeni(HBsAG) görülmektedir. Akut enfeksiyonda, HBsAg enfeksiyon ve otaya çıkışı klinik semptomların başlangıcıyla çakıştıktan birkaç hafta sonra tespit edilebilmektedir. HBeAg,viral replikasyonun yüksek oranıyla karakterize olan akut enfeksiyonunda tespit edilebilmektedir, Aynı zamanda serumde core(çekirdek) antijene karşı Igm antikorları tespit edilebilmektedir. Sırasıyla,IgG antikorları üretilmektedir. Akut enfeksiyon yok olduğunda,core antijene karşı IgG antikorları  
varlığını sürdürmekte ve IgM antikorlarıyla HBsAg tespit edilememektedir. HBV’ye karşı bağışıklık tepkisi geliştiren denekler HBsAgye karşı antikorlar geliştirmektedir.Bu tip antikorlar aşı ile oluşturulmaktadır. Yok olan akut enfeksiyonu geçiren çoğu hasta yaşamın devamlılığı için core antijene karşı IgG antikorlarına sahip olmaya devam etmektedir. Bazıları HBsAg’ye karşı antikorlardan oluşan bir bağışıklığa sahiptir. Ancak bazılarında da bu antikorlar yok olmaktadır ve hastalar ileride ortaya çıkacak enfeksiyona karşı meyilli hale gelebilmektedir.
 
HBV’si devam eden akut enfekte olmuş bireyler serum HBsAg’sine sahiptir.Bazı vakalarda,kronik enfeksiyon ‘’non-replikatif’’ olmaktadır ve denekler serum HBeAG’sini kaybetmekte ve HBeAg’ye karşı antikorlar geliştirmektedir. Bazı vakalarda, ‘’replikatif’’ enfeksiyon tespit edilebilir serum HBeAgs’i ile birlikte devam etmektedir. Kronik enfekte olmuş bireylerde,enfeksiyon ‘’non-replikatiften’’ ‘’replikatife’’ ya da tam tersi değişebilmektedir. Tedavinin(aşağıya bakınız) bir amacı da kronik hepatit B olan hastaları ‘’replikatiften’’ (HBeAg pozitif) ‘’non-replikatif’’  (HBeAg negatif) durumuna dönüştürmektir.
 
Hepatit B diyagnozu teyit edilmekte ve karaciğer biyopsisiyle prognoz(hastalık seyri) analiz edilmektedir. Kronik portör olan çoğu hasta (HBsAg pozitif ve normal serum aminotransferaz(belli bir kimyasal grubun bir bileşikten diğer bileşiğe geçişini sağlayan enzim) aktiviteleri) genelde biyopside çok az ya da hiç enflamasyon(iltihaplanma) göstermemektedir.Böyle hastalarda, karaciğer biyopsisinde HBSAG’nin büyük oranlarda sentezlendiği karaciğer hücreleri olan‘’zemin cam hücrelerini’’ göreiblmektedir. Kronik hepatit B olan diğer bireylerde biyopside farklı derecelerde karaciğer enflamasyonu görülecektir. Diğerlerinde fibroz(zedelenme gösteren dokuda,onarım amacıyla oluşan bağ dokusu artımı)ya da siroz görülecektir. Enflamasyon oranı ve fibroz/siroz varlığı daha kötü bir prognozla bağlantılıdır.
 
Kronik hepatit B’den şüphelenilen bireylerde,en uygun tarama testi serum HBsAG için yapılanıdır. Kronik hepatit B olabilen ve teste tabi tutulması düşünülen bireyler:
 
• Kronik karaciğer hastalığı semptomları olan bireyler
• Karaciğer hastalığını düşündüren anormal labaratuar test sonuçları görülen bireyler 
• HBV’nin endemik olduğu (örneğin;Çin) ülkelerdeki bireyler
• Geçmişte intravenöz ilaç kullanmış ya da korunmadan cinsel ilişkiye girmiş bireyler
• HBV ile enfekte olmuş ailelerde ya da hane halkıyla temasta bulunan çocuklar
• Sağlık çalışanları
• Hemodiyaliz tedavisi gören hastalar
 
Kronik hepatit B görülmeyen yukarıdaki gruplardaki bireyler enfeksiyon edinme riski arttığında aşı olmalıdır.
 
 
Kanser Taraması
 
Kronik hepatit B olan hastalar hepatosellüler karsinom geliştirme açısından giderek yükselen oranda bir riskle karşı karşıyadır. Kesin önergeler var olmamasıan rağmen,bireylerin kanser taramasından geçmeleri mantıklıdır. Tarama prosedürleri(işlemleri) serum-alfa fetoprotein önlemini (hepatosellüler karsinom olan bireylerin yaklaşık %85’inde yükselme gösteren tümör belirleyici)  ve ultrason muayenesini içermektedir. Bu tip tarama muayenelerinin ideal uygulanma sıklığı belirlenmemiştir.
 
Tedavi
 
Alfa interferonlar(vücut hücreleri tarafından salgılanan ve onların çoğalmasını önleyici bir protein) kronik hepatit B tedavisinde ABD’de onaylanan ilk ilaçlardır. Interferon tedavisi ‘’replikatif hastalığa’’ sahip bireyler için tavsiye edilmektedir. (HBeAg pozitif) Bu tedaviyi gören bireylerin yaklaşık %40’ı interferon alfa ile tedavinin 16 hafta uygulanmasından sonra düşük serum HBeAG’yi kaybedecektir. HBeAg’nin kaybı düzelen prognozla bağlantılıdır. Tedavi edilen hastalardan bazıları (%10’dan azı) HBsAG kaybında analiz edildiği gibi tedavi edilebilmektedir. 
İnterferon alfa ile tedavi edilen hastalar, 6 ay boyunca kandaki hepatit B yüzeyi antijeninin varlığı ile belgelenen hepatit B virüsü ile enfeksiyon bulguları göstermelidir. Hastalar kandaki hepatit Be antijeninin varlığı ile belgelenen virüs replikasyonu bulguları göstermelidir. Karaciğerdeki devam eden enflamasyon serum aminotransferaz aktivitelerinde belgelendiği gibi ortaya çıknalıdır. Karaciğer biyopsisi tedaviden önce uygulanmalıdır. Şiddetli,malfonksiyona neden olan karaciğer hastalığı(ensefalopati/beyin hastalığı,asite/karın boşlupunda sıvı birikmesi,çok yüksek serum bilirübini(kırmızımsı-kahverengi safra pigmenti),uzun süreli protrombin zamanı(plazma proteini,kanın pıhtılaşma mekanizmasında rol oynar.) )onaylanmış klinik çalışma ortamı hariç genelde interferon alfa ile tedavi edilmemelidir.
 
Kronik hepatit B tedavisinde interferon alfa-2b’nin tavsiye edilen dozu 16 hafta dahilinde subkutan(deri altında) ya da intramüsküler(kas içi) enjeksiyonla uygulanan günlük 5,000,000 birimdir. Hasta gribe benzer semptomlar,depresyon,döküntü  ve diğer reaksiyonlarla anormal kan sayımını içeren  yan etkilere karşı tedavi süresince dikkatle incelenmelidir.
 
Kronik hepatit B olan hastaların tedavisinde interferon alfa 2-b’nin randomize denenmesiyle meta analiz böyle bir tedavinin ucuz olduğunu göstermiştir. (Wong et al. Annals Intern. Med. 1995;122:664-675)Bu analiz,interferon alfa 2-b ile yapılan tedavinin, tedavisi yapılmayab hastaların %10’undan daha azıyla karşılaştırıldığında yaklaşık %45 hastada serum hepatit Be antijenin kaybıyla belgelenen viral replikasyonu azalttığını göstermiştir.Hastaların %8’i tedavisi bir yıl içinde yapılmayan hastaların %1’lik oranıyla karşılaştırıldığında hepatit B virüsü yüzeyi antijenini(tedavi edilen) kaybetmiştir. 
 
Kronik hepatit B için diğer tedavi seçenekleri içinde nükleozid(pürin veya primidin bazına,pentoz türü şekerin bağlanmasıyla oluşan bileşik) analogları(köken bakımından farklı iki organ veya oluşumun aynı işlevi göstermesi) vardır. Aralık 1998’de,ABD Gıda ve İlaç Dairesi lamivudini onaylamıştır. Lamivudin aynı zamanda 3TC olarak da bilinmektedir ve HIV’e karşı,kronik hepatit B tedavisinde efektiftir. (HBeAg pozitif olan hastalar)Lamivudin kronik hepatit hastalığında ağızdan 100 mg/gün alınmaktadır. Karşılaştırıldıkları çalışmalarda,lamivudin serum HBeAg’yi yok etmede interferon alfa ile aynı etkiyi göstermiştir. Bir yıl zarfında, tedavi edilen hastalarda, karaciğer biyopsisi sonuçlarını iyileştirdiği ortaya çıkmıştır. Eylül 2002’de,ABD Gıda ve İlaç Dairesi Hepatit B tedavisinde adevofir dipivoksil ilacını(HIV’e karşı efektif diğer bir nükleozid analoğu) onaylamıştır. Doz kronik hepatit B tedavisinde 10 mg/gündür.Şu anda,diğer nükleozid analogları klinik denemelerle incelenmektedir. Interferon alfa,nükleozid analog,2 nükleozid analoğun kombinasyonu(lamivudin,adefovir) araştırılmaktadır.

Yorumlar ()

+ Yorum Yaz

Not: Yazılan yorumların sorumluluğu yazan kişiye aittir. Yazılan yorumlardan dolayı sitemiz hiçbir şekilde sorumlu tutulamaz.